2018年1月26日 星期五

實際案例: 「鋅」缺乏皮膚炎 | 小蔡醫師


王媽媽是一個72歲的肝癌患者
最近住院接受腫瘤栓塞治療,
腹痛發燒,住了四天才出院。

一如往常
我先叫病人名字確認身分:「王OO小姐,請問今天看什麼問題?
她回道:「醫生,我來拿藥膏

「妳平常都擦什麼藥?」因為是第一次見到王媽媽,我接著說: 妳皮膚怎麼了,我來幫妳檢查

「我都擦這個,已經擦快一年了」王媽媽拿出一隻扁扁的可立舒藥膏,表情無奈地說:「醫生說我這個是標靶藥物皮膚炎,不會好。」

來,妳手腳掌讓我檢查一下」因為手腳掌皮膚很厚,所以的確是需要用到像可立舒這樣第一級的類固醇藥膏

王媽媽把手背放到桌上給我檢查



好,我來幫妳看看」,我戴起手套,摸著她手背上的紅疹,但心裡已經覺得案情不單純。
我們常見的是肝癌病人,使用標靶藥物sorafenib,導致手腳掌心皮膚炎,所以一般病人會伸掌心給醫師看,而王媽媽竟然是先讓我看手背,這點不合常理。

手背手掌手臂都檢查後,我示意請她脫鞋來,那我看一下妳的腳掌

免啦,老毛病了,醫生你就趕快開藥膏就好,反正又不會好
我堅持說:要看才知道怎麼調整藥膏阿,妳都來大醫院了,當然要看阿,妳慢慢來,我等妳

可能是看我很堅持,也很雞婆的關心
王媽媽終於同意脫了鞋還拉起褲管,讓我檢查皮膚

小腿病灶




病灶是紫紫紅紅又一圈一圈的紅疹,外圍有點濕,但又脫屑
這種樣子最常見的是營養素缺乏,特別是元素鋅,
病灶好發在肢體末端、口周及屁股旁。

「妳屁股旁邊也會這樣紅紅的嗎?
「大腿有」婆婆把褲管拉下讓我檢查

大腿病灶




王媽媽,妳這可能是鋅缺乏,我先幫你抽血檢查,不大像標靶藥物造成的
我一邊點著電腦的抽血單

沒想到王媽媽說:醫師我已經三個月沒吃標靶了,最近都是用栓塞治療,有時候會肚子痛,吃不下飯,這有關係嗎?

我一聽,差點昏倒,沒吃標靶藥,那來的標靶藥物皮膚炎……

兩周後,鋅濃度果然很低,只有377 ug/L (正常值: 700-1200 ug/L)
我幫王媽媽開了鋅寶(Zinc Gluconate)

補充元素鋅



王媽媽在補充七周的鋅,幾乎所有的病灶都好了
她開心地說:醫生,真的全好了耶,真的不是標靶藥物的關係。

後記:

我記得以前在台大訓練時,
老師總是提醒說,
大部分疾病典型的表現,其實你們都懂,
所以如果今天病人的病程,不夠典型,讓你有怪怪的感覺
你就要停下來思考是不是有其他的問題,沒有被發現。

真的是這樣!!!