很多病患來看診
說自己有「異位性皮膚炎」
但實際問診後
往往都不是
本文介紹異位性皮膚炎的診斷要點
提供給大家參考
2018年5月30日 星期三
2018年5月21日 星期一
你的白斑穩定嗎？皮膚鏡告訴你！ | 小蔡醫師
「穩定白斑」
是色素移植手術
成功的必要條件
如果白斑不穩定
手術不但沒效
而且取皮處也會產生新白斑
你的白斑現在穩定嗎？
皮膚鏡檢查可以告訴你！
結論
使用皮膚鏡檢查最新或最有變化的病灶
若看到毛囊旁色素脫失(Perifollicular depigmentation)
那有極高的可能性是「穩定白斑」。
配合病史詢問，可以找出
適合接受色素移植的病患。
穩定白斑
臨床上
穩定白斑的定義是要符合下列三點條件
1.
沒有新白斑
2.
現有白斑沒有擴大
3.
沒有Koebner現象
至於要符合多久的時間
文獻上從四個月到三年都有
而我們目前大多認為
要符合半年或一年。
但是，事實上
如果沒有長期客觀的照片對照
醫師和病人往往無法記得很清楚……
這也是為什麼
「皮膚鏡檢查」這麼重要
三種白斑狀態
根據臨床狀態
白斑可分成三種
1. 穩定 (符合上張投影片定義)：
若效果不好，可考慮色素移植手術
2. 不穩定 (白斑仍在擴展)：
強烈建議使用類固醇脈衝治療和照光治療
阻斷白斑擴展。
3. 恢復中 (色素正在恢復)：
維持目前標準藥膏及照光治療。
皮膚鏡特色
三種極具特色的皮膚鏡表現
毛囊旁色素脫失(Perifollicular depigmentation)
=> 穩定白斑
星芒光暈狀邊緣(Starburst appearance) => 不穩定白斑
病灶內泛紅及血(Intralesional erythema and telangiectasia)
=> 恢復中白斑
論文表格整理
這個表格是論文內容的總整理
最重要區別白斑是否穩定的皮膚鏡特色
就是看毛囊旁的色素狀態
毛囊旁色素脫失，最常見於穩定白斑
毛囊旁色素維持，最少見於穩定白斑
重點。重點。重點：
除了穩定白斑的三個臨床條件外
皮膚鏡檢查可以提供
另一個客觀又有利的證據。
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參考文獻
Dermoscopy as an evolving tool to assess
vitiligo activity. J Am Acad Dermatol. 2018 May;78(5):1017-1019.
2018年5月18日 星期五
全身性接觸性皮膚炎: 金屬食物過敏 | 小蔡醫師
在門診
病患最常問的問題就是
「醫師，我什麼東西不能吃？」
其實應該把問題改成
「是不是我吃錯了什麼，才造成皮膚過敏？」
全身性接觸性皮膚炎
一般皮膚接觸到過敏原或刺激物，所引起的皮膚炎，
我們稱為接觸性皮膚炎
其中，特定過敏原經由飲食進入血液循環，
而導致身體反覆發作的皮膚炎
稱為全身性接觸性皮膚炎，也可稱之為食物過敏。
臨床上大部分病患都是皮膚接觸過敏
所以多數情況，在做完貼布過敏檢驗後
只要避免皮膚接觸過敏原就可以得到改善
但是如果皮膚炎仍反覆發作
就要考慮食物過敏！
金屬食物過敏
今天讓我們來介紹金屬食物過敏
最常見的是 「鎳、鈷、鉻」
典型的皮膚炎是
手部汗皰疹
雙側手肘膝蓋，顆粒狀癢疹
或其他對稱雙側紅疹
舉例:
病患有反覆的手部汗皰疹
經貼布過敏檢驗，鎳金屬陽性
在生活及工作避免接觸金屬後 (項鍊、戒指、耳環、皮帶、手表……)
仍然反覆發作
給予口服 5.6 mg 硫酸鎳，確認誘發汗皰疹
治療方式改成：執行低鎳飲食
汗皰疹不再復發。
高鎳食物
鎳，其實生活中到處都是
成人每天食物攝取，約含300-600微克的鎳
此量可導致1-10%鎳過敏的病人誘發皮膚炎
鎳含量>100微克/份，稱成高鎳食物
最常見的有燕麥、麥片、巧克力、堅果、豆類
低鎳飲食建議
低鎳飲食建議
1.
完全禁吃高鎳食物: 燕麥、麥片、巧克力、堅果、豆類
2.
飲用蒸餾水或瓶裝水 (因為自來水中可能含有鎳)
3.
隨餐服用維他命C，可減少食物中鎳的吸收
4.
勿服用其他維他命，因為含有鎳
5.
勿使用不銹鋼鍋具煮酸性食物，特別是醋、番茄、柑橘
(因為不鏽鋼可能含有鎳和鉻)
專業版可參考下列論文
目前認為比較合理的飲食建議是
讓病人自己挑選食物
只要不超標即可
所以改以一份為單位
例如，巧克力牛奶，就是以224ml為一份
文中條列一份食物的分數 (10ug/份=> 1分)，每日不要超過15分。
低鈷飲食建議
低鈷飲食建議
1.
完全禁吃高鈷食物: 牛肝、羊肝、巴西堅果、鷹嘴豆、亞麻籽
2.
勿服用來路不明的草藥 (可能有鈷的汙染)
3.
避免高鎳食物 (因為鈷過敏常會合併鎳過敏)
專業版可參考下列論文
目前認為比較合理的飲食建議是
讓病人自己挑選食物
只要不超標即可
所以改以一份為單位
例如，巧克力牛奶，就是以224ml為一份
文中條列一份食物的分數 (1ug/份=> 1分)，每日不超過12分
低鉻飲食建議
低鉻飲食建議
1.
少吃高鉻食物: 肉、穀物、堅果、豆類、馬鈴薯、綠花椰、黑胡椒、大蒜、啤酒酵母、葡萄汁、柳丁汁、蘋果、香蕉、紅酒、茶、咖啡
2.
飲用蒸餾水或瓶裝水 (因為自來水中可能含有鉻)
3.
勿吃罐頭食品 (罐頭的鉻，可能會慢慢溶出)
4.
勿使用不銹鋼鍋具煮酸性食物，特別是醋、番茄、柑橘
(因為不鏽鋼可能含有鎳和鉻)
專業版可參考下列論文
結語
生活中許多食物都含有金屬
金屬食物過敏其實並不少見
如果貼布過敏檢驗，確認金屬陽性反應
在避免金屬接觸後，皮膚炎仍反覆發作
就強烈建議低金屬飲食，
來達到更好的控制。
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參考文獻
Systemic contact dermatitis to foods:
nickel, BOP, and more. Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Oct;14(10):463.
Systemic contact dermatitis. Int J
Dermatol. 2011 Dec;50(12):1445-56.
Low-nickel diet scoring system for systemic
nickel allergy. Dermatitis. 2013 Jul-Aug;24(4):190-5.
Low-cobalt diet for dyshidrotic eczema
patient. Contact Dermatitis. 2008 Dec;59(6):361-5.
Low chromate diet in dermatology. Indian J
Dermatol. 2009 Jul;54(3):293-5.
2018年5月12日 星期六
實際案例: 全身乾癬都好，就差你一塊 | 小蔡醫師
林先生已經有四年的乾癬病史
雖然有在門診規律照光
但最近乾癬發作得厲害
病灶已經佔據超過10%體表面積
整個背部都是厚厚的乾癬斑塊
因為打算加上口服藥，所以有幫他抽血檢查
「林先生，上次抽血沒問題，血球、肝腎功能都在正常範圍」，我解釋著報告，「今天就照上次說的，幫你加上口服藥。」
林先生看著我問:「那要怎麼吃?」
「這個藥的吃法比較特別，你星期六早上吃兩顆，晚上吃一顆，一個禮拜總共吃三顆」，我指著螢幕上Methotrexate黃色的藥丸圖樣，「另外我會開葉酸給你補充，這樣可以減少副作用。」
「副作用……那我需要注意什麼?」
「這個藥可能會影響肝功能和血球，所以我會幫你開抽血單追蹤，下次回診前的星期五，你來醫院抽血，這樣最準。」我接著說「少數人可能會有嘴破或是腸胃不適的症狀，你需要特別注意的是，如果乾癬的病灶突然變濕，出現傷口，就要馬上停藥，提早回診！」
我開完抽血單、口服藥、藥膏後
衛教師帶著林先生去衛教室拍照追蹤，並且再次說明藥物使用細節。
大幅進步
經過兩個月後
我慢慢把藥物加到一週六顆的標準劑量
林先生的乾癬也獲得很好的控制
林先生指著左腳後側，「蔡醫師，目前狀況都很好，但這塊不知道為什麼一直沒好，上個禮拜還有流湯。」
因為擔心是藥物濃度過高
我趕緊請他把衣服拉起來
檢查身體的其他乾癬
皮膚完全沒事，沒嘴破
而且血球也都正常
因為最近剛好診斷鋅缺乏皮膚炎的婆婆
我便幫林先生開了血中鋅濃度的抽血
「你藥膏先繼續擦，我幫你驗個鋅濃度，如果太低，下次幫你補充」
除了……這一塊
再次回診
電腦顯示: 鋅的濃度 736ug/L
(正常值: 700-1200 ug/L)
我請林先生把褲管拉起來
病灶完全沒有動靜
他說:「蔡醫師，我有認真擦藥喔，但還是這樣。」
「你的鋅濃度在正常範圍，雖然很靠近低標……」
我很慢地說明抽血報告，並且在腦中快速回想類固醇擦不好的疾病
啊！ 有了！
「我幫你做個檢查」
我拿起15號刀片，垂直皮膚上下刮屑
把皮屑集中在載玻片上，拿去隔壁治療室
我快速作了一片 KOH 檢查
蓋上蓋玻片、滴入一滴KOH (20% 氫氧化鉀)、打火機加熱、壓平、放上顯微鏡判讀
這是用來快速診斷黴菌、疥蟲、頭蝨……的顯微鏡檢查
抓到兇手了！
顯微鏡下
角質中出現許多一條一條的透明菌絲
這是黴菌感染的鐵證
我很有信心地走回診間
「林先生，你這是黴菌感染，顯微鏡看的一清二楚。」我接著說，「我幫你開條黴菌藥膏，從今天起這塊紅疹你就改擦新的藥膏，絕對不要再擦乾癬的藥膏喔。」
接受兩週抗黴菌治療後
兩週後
整片紅疹都退了
只留下色素沉澱
林先生相當開心
而我心中則非常感謝
有這樣方便又快速的KOH顯微鏡檢查
當真是皮膚專科醫師不可或缺的診斷武器啊！
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