異位性皮膚炎: 照光治療 | 蔡逸群醫師

大部分異位性皮膚炎

使用乳液、藥膏、濕敷療法就可以控制

目前國際治療指引

將照光治療列為第二線治療

若是治療無效的病患

在給予免疫調節劑之前

建議先安排照光治療。

至於兒童可不可以照光

請看內文介紹。

紫外線照光治療

根據隨機對照研究

目前治療異位性皮膚炎

最有效的是311nm窄波紫外光B和340-400nm紫外光A1

安全性部分

兩者目前沒有證據顯示會增加皮膚癌

歐洲異位性皮膚炎治療指引

建議長期反覆發炎病灶及中重度患者(SCORAD>25)

使用照光治療

照光療程與副作用

隨機對照研究指出

中重度異位性皮膚炎患者

一週照2-3次光，經過6-8週

異膚嚴重指數SCORAD可下降40%。

副作用包含

皮膚乾燥、暫時性泛紅、暫時性刺熱感

可使用藥膏和保濕劑緩解副作用。

兒童照光

考量兒童年紀和配合度

照光治療很少使用於「青春期以前」的兒童

但此並非禁忌症

(而青春期的定義，一般是指9-10歲之後)

兒童照光的重點是

1.          從小劑量開始

2.          劑量慢慢加

3.          每次照光前評估皮膚

兒童照光的前瞻性研究

這裡介紹一篇兒童照光的前瞻性研究

30名，4-14歲的中重度異位性皮膚炎病患

接受為期12週、一週 2 次的窄波紫外光B治療

起始劑量: 50 mJ/cm2，每次增加10%

治療期間只能擦椰子油，不可使用藥膏。

總共追蹤兩年

分析異膚嚴重指數、皮膚搔癢感、無法入睡嚴重度。

治療效果-1

治療效果-2

照光治療後

1.          異膚嚴重指數(SCORAD)顯著下降

2.          皮膚搔癢感顯著下降

3.          無法入睡嚴重度顯著下降

4.          光療效果可維持兩年

小蔡醫師的建議

如果使用乳液、藥膏、濕敷療法

仍無法有效控制異位性皮膚炎

在給予副作用較大的免疫調節劑之前

建議先考慮紫外線照光治療。 

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參考文獻

1. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May;32(5):657-682.
2. Photo(chemo)therapy in the management of atopic dermatitis: an updated systematic review with implications for practice and research. Br J Dermatol. 2014 Mar;170(3):501-13.
3. Narrowband UV-B phototherapy in childhood atopic dermatitis: efficacy and safety. An Bras Dermatol. 2017 Nov-Dec;92(6):801-806.
4. Efficacy of Ultraviolet A1 Phototherapy in Recalcitrant Skin Diseases. Ann Dermatol. 2010 Feb;22(1):1-8.

對藥不停過敏？ 固定型藥疹 | 蔡逸群醫師

燈號: 24

一個年輕人帶著一位老伯伯走進診間

「陳OO先生，來請坐。」我指著診療椅

「醫生，我爸背上腫了一個大膿包，而且會流膿出來。」

「阿伯，把衣服拉起來，我幫你檢查一下。」我戴起桌上的無粉乳膠手套。

才剛把衣服拉起，

就看到一個直徑5公分大的膿包，

上面有個小膿頭開口，滲出黃白色液體。

「伯伯，你這個是『疔仔』，要把膿擠出來，才會比較快好喔。」我拿了18號的針頭，把膿頭開口刺開一些，用兩片4x4紗布，一上一下的擠壓著膿包，膿源源不絕的噴射而出。

兒子吃驚地說：「天阿！怎麼這麼多膿！」

上下壓完，換成左右壓，直到滲液變成紅色的血，

我擦上抗生素藥膏後，墊上厚厚的紗布。

「這樣子，多久了?」我坐回椅子，開始打病歷。

「已經一兩個禮拜了，啊！對了，我爸有在洗腎。」

「洗腎病人，免疫力會比較弱，這個是細菌感染，要吃抗生素喔。」我接著問「吃藥打針會過敏嗎？」

「會喔，我爸對麻醉藥過敏，上個月住院開刀，麻醉退了就出現紅疹！」

我點開藥物過敏的框框，發現泌尿科醫師註記了”cefazolin”過敏，

cefazolin是第一代頭孢子抗生素，最常用於手術開始前，目的是預防感染。

我心想：「或許是因為疹子剛好在恢復室出現，所以兒子誤以為是麻醉藥過敏。」

我對著陳先生說明：「我有看到泌尿科醫師註記一種抗生素過敏，那個不是麻醉藥，今天我會開別種抗生素，這樣就不用擔心了。」

我另外挑選了doxycycline做為替代的抗生素，好處是洗腎患者不用調劑量、一天兩次服藥簡單、對於具抗藥性的金黃色葡萄球菌(MRSA)也有效。

我開了七天的藥，

但是三天後，

陳先生跟兒子提早回診了。

「醫生，我爸又過敏了！」

我看到他嘴唇上隱約透著紅紫暈以及小傷口，

「什麼時候發生的？還有哪裡有疹子，我幫你檢查。」我心想著不妙，不會是史蒂芬強生症候群（Stevens-Johnson syndrome）吧。

「醫生，疹子跟上次開刀那次一樣」兒子指向陳先生的手，「嘴唇和手都有！」

「位置都一樣嗎？」

「對阿，上次就是這樣，麻醉後就出現了」

「這次紅疹是哪一天出現的？」

「第一天吃藥，就出現了，昨天也有給他吃藥，今天想想不對勁，就先回來看診。」

我對著陳先生說：「來，我全身都要檢查喔，看看有沒有問題。」

我拉下陳先生雙側下眼皮，「眼睛看上面」

「來，嘴巴打開說：『啊』。」

「來，衣服拉起來。」背上只有那顆還流著膿的疔仔

「接著我要檢查生殖器，看看有沒有破皮，請把褲子拉下來，這個地方一定要檢查。」

檢查完，我稍微放心

相同過敏位置、紅中帶紫的色暈、橢圓的形狀，

但是眼瞼、生殖器沒有侵犯，身體沒有出現麻疹樣的紅疹，

診斷應該是，病程較為良性的「固定型藥疹」

陳先生指著手說：「手的疹子比較痛，其他都還好」

「伯伯你應該是對上次開的抗生素(doxycycline)過敏，我會註記到電腦上，只是這不是上次泌尿科醫師註記的藥，也不是麻醉藥，但你也對這個藥過敏。」我一邊解釋，一邊紀錄病歷。「上次開的藥不要吃，今天我會換成另一種抗生素，加上一周的口服類固醇，下周要再回來複診追蹤喔」

「好的，沒問題。」兒子回答道。

我幫陳先生再次擠膿後，就讓他們回家。

一周後，

陳先生的疹子只剩下色素沉澱，

背部的疔仔也消腫了。

小筆記

固定型藥疹

是一種特別的藥物疹

每次都發在相同的位置

因為大多不嚴重

所以病人常常會有反覆發作的病史

最常見的情境是

每次感冒發燒，吃完診所藥就發作

診斷的主要依賴

時序可靠的用藥史

相同過敏位置

紅中帶紫橢圓的形狀的紅疹

嚴重時可出現水泡。

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口服抗黴菌藥: 你需要知道的魔鬼細節 | 蔡逸群醫師

口服抗黴菌藥

在治療頭癬、灰指甲、深層黴菌感染、頑固型體癬足癬

扮演著不可或缺的角色

除了最基本，各種疾病的成人劑量、兒童劑量之外

口服抗黴菌藥在使用上仍有著許許多多的魔鬼細節

藥物禁忌症、兒童年紀、是否需要抽血監測、又要監測什麼?

懷孕等級、藥物交互作用…….都是需要注意的

本文簡單整理，皮膚科最常用的四種口服抗黴菌藥

療黴舒   Terbinafine

適撲諾   Itraconazole

泰復肯   Fluconazole

灰黴素  Griseofulvin

口服抗黴菌藥

療黴舒Terbinafine

適撲諾Itraconazole

泰復肯Fluconazole

灰黴素Griseofulvin

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參考文獻

Fitzpatrick dermatology 8^th edition, Ch. 232 Oral antifunal agents

Micromedex

異位性皮膚炎: 類固醇/非類固醇藥膏治療 | 蔡逸群醫師

藥膏是治療異位性皮膚炎

不可或缺的一環

主要分成

類固醇藥膏及非類固醇藥膏兩種

今天跟大家整理藥膏的

強度、副作用、特色、年齡建議、小蔡醫師處方箋和預防性使用

藥膏VS保濕劑

在介紹藥膏之前

要先強調一個重點中的重點

在異位性皮膚炎的治療

藥膏與保濕劑各有各的角色

藥膏主要是拿來消炎滅火

而保濕劑是用來修復皮膚屏障

不可互相取代

類固醇藥膏VS非類固醇藥膏 (強度、副作用、特色)

類固醇藥膏

1.          強度分成1-7級(強~弱)

2.          副作用是「長期」使用，會導致微血管擴張、局部多毛、紫斑、類似痘痘的病灶、皮膚變薄萎縮。

3.          特色是治療效果快，可根據嚴重度及部位，選擇適合強度的藥膏。

4.          選用原則是嚴重較厚的病灶使用強效等級，輕微的病灶使用弱效等級，臉部、眼睛周圍、腋下、會陰部、陰囊等，較嫩且吸收好的皮膚，使用弱效等級。

非類固醇藥膏

1.          強度約等於第5級類固醇

2.          副作用是剛開始用時，皮膚可能會有局部刺熱感，可搭配保濕劑一起擦，緩解刺激。

3.          特色是效果稍慢，但沒有上述類固醇副作用。

4.          選用原則是「使用於敏感部位(臉部、會陰部、胯下、腋下)」、「使用於已經有皮膚萎縮的地方」、「類固醇藥膏治療無反應」和「作為長期使用類固醇藥膏的替代治療」

類固醇藥膏VS非類固醇藥膏 (年齡建議)

兒童皮膚與成人不同

治療兒童異位性皮膚炎時

需按照不同年齡，選用適合的藥膏等級

根據美國的建議

類固醇藥膏

1.          3個月以上嬰兒，可使用強度第5級的藥膏(Fluticasone propionate cream)

2.          2歲以上兒童，可使用強度第4級的藥膏(Momentasone furoate monohydrate cream)

3.          12歲以上兒童，可使用強度第1級的藥膏(Clobetasol propionate cream)

非類固醇藥膏

1.          2歲以上兒童，可使用醫立妥乳膏(Pimecrolimus 1% cream)及0.03%普特皮油膏(Tacrolimus 0.03% ointment)

2.          16歲以上青少年，可使用0.1%普特皮油膏(Tacrolimus 0.1% ointment)

小蔡醫師處方箋

一個完整的處方箋需要包含

1.          藥膏及強度等級

2.          藥膏和乳霜比例

3.          每天次數

4.          治療天數

這裡介紹小蔡醫師處方箋的範例

一位6歲小弟異位性皮膚炎

皮膚病灶，紅、腫、癢合併脫屑

1.          使用強度等級5的Momentasone cream

2.          藥膏和乳霜比例 = 1:5

3.          每天次數 => 2次

4.          治療天數 => 7天

治療七天後

皮膚病灶，輕微泛紅及脫屑

處方箋依照病況調整為

1.          使用強度等級7的Cort-S ointment

2.          藥膏和乳霜比例 = 1:5

3.          每天次數 => 2次

4.          治療天數 => 7天

這些都是我認為

家長在幫孩子擦藥前，需要知道的訊息

若不知道孩子使用的藥膏強度等級

大家可以直接詢問看診醫師。

預防性的使用

異位性皮膚炎是個慢性反覆發作的疾病

針對容易反覆發作的部位

目前國際上建議，預防性的使用藥膏

使用中效類固醇或非類固醇藥膏

每周2次，擦於反覆發作處

可減少發作次數及延長皮膚正常的時間。

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參考文獻

Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol. 2006 Jan;54(1):1-15

Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014 Jul;71(1):116-32.