2018年7月23日 星期一

對藥不停過敏? 固定型藥疹 | 小蔡醫師


燈號: 24
一個年輕人帶著一位老伯伯走進診間

「陳OO先生,來請坐。」我指著診療椅

「醫生,我爸背上腫了一個大膿包,而且會流膿出來。」
「阿伯,把衣服拉起來,我幫你檢查一下。」我戴起桌上的無粉乳膠手套。

才剛把衣服拉起,
就看到一個直徑5公分大的膿包,
上面有個小膿頭開口,滲出黃白色液體。

「伯伯,你這個是『疔仔』,要把膿擠出來,才會比較快好喔。」我拿了18號的針頭,把膿頭開口刺開一些,用兩片4x4紗布,一上一下的擠壓著膿包,膿源源不絕的噴射而出。

兒子吃驚地說:「天阿!怎麼這麼多膿!」

上下壓完,換成左右壓,直到滲液變成紅色的血,
我擦上抗生素藥膏後,墊上厚厚的紗布。



「這樣子,多久了?」我坐回椅子,開始打病歷。
「已經一兩個禮拜了,啊!對了,我爸有在洗腎。」
「洗腎病人,免疫力會比較弱,這個是細菌感染,要吃抗生素喔。」我接著問「吃藥打針會過敏嗎?」

「會喔,我爸對麻醉藥過敏,上個月住院開刀,麻醉退了就出現紅疹!」

我點開藥物過敏的框框,發現泌尿科醫師註記了”cefazolin”過敏,
cefazolin是第一代頭孢子抗生素,最常用於手術開始前,目的是預防感染。

我心想:「或許是因為疹子剛好在恢復室出現,所以兒子誤以為是麻醉藥過敏。」

我對著陳先生說明:「我有看到泌尿科醫師註記一種抗生素過敏,那個不是麻醉藥,今天我會開別種抗生素,這樣就不用擔心了。」

我另外挑選了doxycycline做為替代的抗生素,好處是洗腎患者不用調劑量、一天兩次服藥簡單、對於具抗藥性的金黃色葡萄球菌(MRSA)也有效。

我開了七天的藥,
但是三天後,
陳先生跟兒子提早回診了。
「醫生,我爸又過敏了!」



我看到他嘴唇上隱約透著紅紫暈以及小傷口,
「什麼時候發生的?還有哪裡有疹子,我幫你檢查。」我心想著不妙,不會是史蒂芬強生症候群(Stevens-Johnson syndrome)吧。

「醫生,疹子跟上次開刀那次一樣」兒子指向陳先生的手,「嘴唇和手都有!」
「位置都一樣嗎?」
「對阿,上次就是這樣,麻醉後就出現了」
「這次紅疹是哪一天出現的?」
「第一天吃藥,就出現了,昨天也有給他吃藥,今天想想不對勁,就先回來看診。」

我對著陳先生說:「來,我全身都要檢查喔,看看有沒有問題。」
我拉下陳先生雙側下眼皮,「眼睛看上面」
「來,嘴巴打開說:『啊』。」
「來,衣服拉起來。」背上只有那顆還流著膿的疔仔
「接著我要檢查生殖器,看看有沒有破皮,請把褲子拉下來,這個地方一定要檢查。」

檢查完,我稍微放心
相同過敏位置、紅中帶紫的色暈、橢圓的形狀,
但是眼瞼、生殖器沒有侵犯,身體沒有出現麻疹樣的紅疹,
診斷應該是,病程較為良性的「固定型藥疹」

陳先生指著手說:「手的疹子比較痛,其他都還好」

「伯伯你應該是對上次開的抗生素(doxycycline)過敏,我會註記到電腦上,只是這不是上次泌尿科醫師註記的藥,也不是麻醉藥,但你也對這個藥過敏。」我一邊解釋,一邊紀錄病歷。「上次開的藥不要吃,今天我會換成另一種抗生素,加上一周的口服類固醇,下周要再回來複診追蹤喔」

「好的,沒問題。」兒子回答道。

我幫陳先生再次擠膿後,就讓他們回家。

一周後,
陳先生的疹子只剩下色素沉澱,
背部的疔仔也消腫了。




小筆記

固定型藥疹
是一種特別的藥物疹
每次都發在相同的位置

因為大多不嚴重
所以病人常常會有反覆發作的病史

最常見的情境是
每次感冒發燒,吃完診所藥就發作

診斷的主要依賴
時序可靠的用藥史
相同過敏位置
紅中帶紫橢圓的形狀的紅疹
嚴重時可出現水泡。