2017年12月3日 星期日

今天我想說一個紅毛蜘蛛的故事 | 小蔡醫師



今年很榮幸能在皮膚科第43屆年會分享
診斷紅毛蜘蛛接觸性皮膚炎的心路歷程

故事是這樣的……

有一天
一位皮膚黝黑、身材壯碩的先生
手拿著一個中型收納箱
走進我的門診

「王OO先生,請問今天要看什麼問題?
我習慣性地先念出病人名字,確認身分
王先生伸出他的左手,說道:「醫生,我的手又腫又麻又痛,而且還發黑了」

就在我仔細檢查他的皮膚病灶時,
他用右手把收納箱的蓋子打開,「醫生,我就是被這隻蜘蛛弄傷的」

嚇了我一跳,
箱子裡竟然是一隻長約6公分,充滿細毛的大蜘蛛,
而且被密密麻麻的針釘在板子上


「你知道這是什麼蜘蛛嗎? 怎麼受傷的?」我擔心這是隻毒蜘蛛
「我也不知道是什麼蜘蛛耶!因為我平常有在做昆蟲標本,這隻是我朋友養了不要送給我的。」王先生接著說:「醫生,我會不會中毒了,手會不會爛掉阿!」

我冷靜地拿出皮膚鏡檢查
看到許多紅色破皮傷口以及規律平行指紋的色素沉澱

當下我鬆了一口氣,
因為如果是中毒缺血,皮膚鏡應該會看到一片不規則黑色病灶
「你是怎麼受傷的,從頭跟我說一次!」


「就是三天前,我朋友把蜘蛛送給我,接著我把牠泡在酒精裡24小時,隔天夾出來,去除掉內臟,之後塞入棉花……
「你有戴手套嗎?」我插話
「沒有,不過我有很小心拿鑷子把牠夾出來,沒有用手碰」王先生解釋,「不過,我就是在固定牠時被刺傷的。」




果然沒有戴手套,我接著問:「那你當下怎麼處理,有看醫生嗎?
「我有馬上把手指上的刺毛拔掉,而且還用優碘消毒,後來去診所看了,反而更腫更痛,所以才來中國醫。」

「你記得手指是什麼時候變黑的嗎? 是隔了幾天還是受傷半小時內呢?」我在想,有沒有可能是蜘蛛上的汁液,加上光反應造成色素沉澱。
「當天手指就變黑色了,所以我才去診所看的。」王先生的話,否定了我的猜測。

我拍下蜘蛛和王先生左手的照片
「你回去問你朋友,知不知道蜘蛛品種,我也會幫你追查。」

問完診,確定沒有發燒及其他問題
我開立了口服抗生素及藥膏
幫王先生約了下周門診追蹤。

就是缺了那重要的關鍵字,直到……

當天晚上
我在google裡搜尋蜘蛛、色素沉澱、皮膚炎
使用圖片搜尋,也傳訊息問了幾位學長姐
但都沒有找到答案

不知道是什麼蜘蛛?
不知道有沒有毒?
為什麼手指發黑?

過了兩天
一次在滑臉書的時候
突然靈光一閃
我在臉書搜尋欄打上蜘蛛,

發現竟然有個專門研究台灣蜘蛛的社團 <蛛式會社>
版主是特有生物研究保育中心的研究員
我趕緊把病人受傷,需要確認蜘蛛品種的原委
附上照片傳訊息給版主

果然,有問題
問臉書大神就對了

版主回應:「蔡醫師您好,這就是所謂的捕鳥蛛,又叫毛蜘蛛。這類群物種很多,但臺灣僅蘭嶼有1種分布,因此看到的都是國外進口販賣。毛蜘蛛毒性非常低,所以常被當成寵物飼養,而牠的體毛有令人過敏、發癢的物質,這是牠們的防禦機制之一。您附上的照片看起來像紅毛蜘蛛,英文名是Tarantula,屬名是Grammostola。」

謝謝版主之後
我到醫學期刊資料庫輸入「Tarantula」及「Grammostola
果然找到紅毛蜘蛛接觸性皮膚炎的論文

原來牠們有可以造成過敏反應的urticating hair
皮膚鏡可以看到像雜質般的細刺!


原本以為謎題都解開了,不過……

隔一週王先生回來門診複診
我跟他解釋說:「王先生,你這個是紅毛蜘蛛接觸性皮膚炎,牠的毒性很低,只會造成皮膚過敏反應。」

「醫生,沒錯,我朋友也說那隻是紅毛蜘蛛,可是我手還是又黑又腫又痛耶!」
「口服抗生素不用吃了,我開消炎的類固醇藥膏給你擦,會好得更快。」我胸有成竹地說。

「那我手指變黑是中毒嗎? 」王先生很不放心地問
我再次拿起皮膚鏡檢查,紅色破皮傷口減少許多,但色素沉澱一樣,「紅毛蜘蛛沒有毒,手指黑的地方看起來像色素沉澱,這個會比較慢才好。」解釋完,我拍了照片紀錄,再次約了下週門診追蹤。

當天晚上,
我再次搜尋紅毛蜘蛛的論文
但都沒有找到關於色素沉澱的案例
太奇怪了,我不相信這幾百年沒有出現過這樣的案例

但是
真。的。沒。有……


意外的發現

又到了王先生回來門診的日子
「醫生,我覺得有比較好了,但還是有點刺刺腫腫的感覺」王先生伸出左手給我檢查。
我拿出皮膚鏡,發現手指中間有一小塊破皮,
旁邊翹起來的角質,還勾到不少雜質
而破損的地方隱隱透露出粉紅色的膚色

我突然想到
~~
那個色素會不會根本是外來卡在角質上的東西!
而不是因為發炎後的色素沉澱

「我覺得你這個是卡在外面的色素,我來幫你削掉。」我馬上拿起十五號刀片,幫王先生削掉多餘的角質。
「你看,削掉了。」我開心地說,更大片粉紅膚色的區域露了出來。
接著我幫他把發黑皮膚的地方整片都削掉。
一堆皮,就這樣被我削掉
留在看診桌上
我捏起一片皮,欣賞自己的傑作

突然間靈光一閃
何不拿去用顯微鏡看看?

不看還好,一看驚人!

顯微鏡下
竟然滿滿的都是蜘蛛的細刺
尖銳的末稍,讓我看得頭皮發麻


難怪王先生會這麼腫痛
因為那每一個小黑點都是細刺

難怪王先生擦藥後還是會痛
因為細刺仍一直留在皮膚上阿!

我拍了顯微鏡下的照片,拿給王先生看
我解釋道:「那些黑點都是刺,所以你才會還是覺得刺刺的,不過別擔心,這次我都幫你拿掉了。」

「嚇死我了,我以後打死也不做蜘蛛標本了,醫生,真的很謝謝你。」
「不客氣,回去繼續擦藥,這次應該就會全好了。」我開心地送王先生出診間。

後記

每次門診,我都有拍臨床及皮膚鏡照片
一系列照片整理起來,很幸運地可以在皮膚科醫學會報告
而且照片投稿image correspondence也被British journal of dermatology 接受

最後我想感謝馬偕醫院師長們教導我皮膚鏡和顯微鏡的檢查技能,
讓我養成不放棄的偵探精神
也感謝臉書蛛式會社的版主以及各位學長姐迅速且寶貴的回覆。