2018年5月12日 星期六

實際案例: 全身乾癬都好,就差你一塊 | 小蔡醫師




林先生已經有四年的乾癬病史
雖然有在門診規律照光
但最近乾癬發作得厲害
病灶已經佔據超過10%體表面積

整個背部都是厚厚的乾癬斑塊



因為打算加上口服藥,所以有幫他抽血檢查
「林先生,上次抽血沒問題,血球、肝腎功能都在正常範圍」,我解釋著報告,「今天就照上次說的,幫你加上口服藥。

林先生看著我問:「那要怎麼吃?

「這個藥的吃法比較特別,你星期六早上吃兩顆,晚上吃一顆,一個禮拜總共吃三顆」,我指著螢幕上Methotrexate黃色的藥丸圖樣,「另外我會開葉酸給你補充,這樣可以減少副作用。」

「副作用……那我需要注意什麼?

「這個藥可能會影響肝功能和血球,所以我會幫你開抽血單追蹤,下次回診前的星期五,你來醫院抽血,這樣最準。」我接著說「少數人可能會有嘴破或是腸胃不適的症狀,你需要特別注意的是,如果乾癬的病灶突然變濕,出現傷口,就要馬上停藥,提早回診!」

我開完抽血單、口服藥、藥膏後
衛教師帶著林先生去衛教室拍照追蹤,並且再次說明藥物使用細節。

大幅進步



經過兩個月後
我慢慢把藥物加到一週六顆的標準劑量
林先生的乾癬也獲得很好的控制

林先生指著左腳後側,蔡醫師,目前狀況都很好,但這塊不知道為什麼一直沒好,上個禮拜還有流湯。

因為擔心是藥物濃度過高
我趕緊請他把衣服拉起來
檢查身體的其他乾癬

皮膚完全沒事,沒嘴破
而且血球也都正常

因為最近剛好診斷鋅缺乏皮膚炎的婆婆
我便幫林先生開了血中鋅濃度的抽血
你藥膏先繼續擦,我幫你驗個鋅濃度,如果太低,下次幫你補充

除了……這一塊



再次回診
電腦顯示: 鋅的濃度 736ug/L (正常值: 700-1200 ug/L)

我請林先生把褲管拉起來

病灶完全沒有動靜
他說:蔡醫師,我有認真擦藥喔,但還是這樣。

你的鋅濃度在正常範圍,雖然很靠近低標……
我很慢地說明抽血報告,並且在腦中快速回想類固醇擦不好的疾病

啊! 有了!

我幫你做個檢查
我拿起15號刀片,垂直皮膚上下刮屑
把皮屑集中在載玻片上,拿去隔壁治療室

我快速作了一片 KOH 檢查
蓋上蓋玻片、滴入一滴KOH (20% 氫氧化鉀)、打火機加熱、壓平、放上顯微鏡判讀

這是用來快速診斷黴菌、疥蟲、頭蝨……的顯微鏡檢查

 抓到兇手了!



顯微鏡下
角質中出現許多一條一條的透明菌絲
這是黴菌感染的鐵證

我很有信心地走回診間
林先生,你這是黴菌感染,顯微鏡看的一清二楚。我接著說,我幫你開條黴菌藥膏,從今天起這塊紅疹你就改擦新的藥膏,絕對不要再擦乾癬的藥膏喔。

接受兩週抗黴菌治療後



兩週後
整片紅疹都退了
只留下色素沉澱

林先生相當開心
而我心中則非常感謝
有這樣方便又快速的KOH顯微鏡檢查
當真是皮膚專科醫師不可或缺的診斷武器啊!