林先生已經有四年的乾癬病史
雖然有在門診規律照光
但最近乾癬發作得厲害
病灶已經佔據超過10%體表面積
整個背部都是厚厚的乾癬斑塊
因為打算加上口服藥，所以有幫他抽血檢查
「林先生，上次抽血沒問題，血球、肝腎功能都在正常範圍」，我解釋著報告，「今天就照上次說的，幫你加上口服藥。」
林先生看著我問:「那要怎麼吃?」
「這個藥的吃法比較特別，你星期六早上吃兩顆，晚上吃一顆，一個禮拜總共吃三顆」，我指著螢幕上Methotrexate黃色的藥丸圖樣，「另外我會開葉酸給你補充，這樣可以減少副作用。」
「副作用……那我需要注意什麼?」
「這個藥可能會影響肝功能和血球，所以我會幫你開抽血單追蹤，下次回診前的星期五，你來醫院抽血，這樣最準。」我接著說「少數人可能會有嘴破或是腸胃不適的症狀，你需要特別注意的是，如果乾癬的病灶突然變濕，出現傷口，就要馬上停藥，提早回診！」
我開完抽血單、口服藥、藥膏後
衛教師帶著林先生去衛教室拍照追蹤，並且再次說明藥物使用細節。
大幅進步
經過兩個月後
我慢慢把藥物加到一週六顆的標準劑量
林先生的乾癬也獲得很好的控制
林先生指著左腳後側，「蔡醫師，目前狀況都很好，但這塊不知道為什麼一直沒好，上個禮拜還有流湯。」
因為擔心是藥物濃度過高
我趕緊請他把衣服拉起來
檢查身體的其他乾癬
皮膚完全沒事，沒嘴破
而且血球也都正常
因為最近剛好診斷鋅缺乏皮膚炎的婆婆
我便幫林先生開了血中鋅濃度的抽血
「你藥膏先繼續擦，我幫你驗個鋅濃度，如果太低，下次幫你補充」
除了……這一塊
再次回診
電腦顯示: 鋅的濃度 736ug/L
(正常值: 700-1200 ug/L)
我請林先生把褲管拉起來
病灶完全沒有動靜
他說:「蔡醫師，我有認真擦藥喔，但還是這樣。」
「你的鋅濃度在正常範圍，雖然很靠近低標……」
我很慢地說明抽血報告，並且在腦中快速回想類固醇擦不好的疾病
啊！ 有了！
「我幫你做個檢查」
我拿起15號刀片，垂直皮膚上下刮屑
把皮屑集中在載玻片上，拿去隔壁治療室
我快速作了一片 KOH 檢查
蓋上蓋玻片、滴入一滴KOH (20% 氫氧化鉀)、打火機加熱、壓平、放上顯微鏡判讀
這是用來快速診斷黴菌、疥蟲、頭蝨……的顯微鏡檢查
抓到兇手了！
顯微鏡下
角質中出現許多一條一條的透明菌絲
這是黴菌感染的鐵證
我很有信心地走回診間
「林先生，你這是黴菌感染，顯微鏡看的一清二楚。」我接著說，「我幫你開條黴菌藥膏，從今天起這塊紅疹你就改擦新的藥膏，絕對不要再擦乾癬的藥膏喔。」
接受兩週抗黴菌治療後
兩週後
整片紅疹都退了
只留下色素沉澱
林先生相當開心
而我心中則非常感謝
有這樣方便又快速的KOH顯微鏡檢查
當真是皮膚專科醫師不可或缺的診斷武器啊！
