光動力療法: 實際做法 | 小蔡醫師

光動力療法已經被應用在

許多皮膚癌前病變、發炎、感染疾病

下表整理目前研究證據較高的適應症

日光性角化症個案

光動力療法相對於手術、電燒及冷凍等破壞性治療

最大的優點就是美觀

根據研究統計，約80-90%的病患對於治療後的美觀滿意

遠優於手術。

發炎青春痘個案

光動力療法可以減少發炎的膿疱囊腫

達到抗痘的效果。

光動力實際做法

接下來介紹光動力療法的詳細步驟

=>  首先輕輕清除病灶上的痂皮及厚屑

=> 接著病灶及其週圍0.5-1公分處，塗上1mm厚的光敏劑

=> 避光三小時

=> 去除光敏劑

=> 使用 630nm LED 紅光照射治療區域

恢復的過程

光動力治療後

皮膚會有些微紅腫

五天左右會出現結痂破皮。

急慢性副作用

除了上述的皮膚反應

最為人所知的急性副作用就是疼痛

在照光過程，病患疼痛指數約4-7分(0分不痛，10分超級痛)

局部擦的麻藥並沒有辦法緩解疼痛

目前的處理方式包括

1. 照光時合併冷風冷卻止痛

2. 針對特定區域注射局部麻醉針

3. 使用低功率 (<60 mW/cm2)及低劑量(<50 J/cm2)

4. 改用日光光動力療法

關於慢性長期副作用

色素沉澱或脫失、輕微疤痕和永久落髮的發生機率都很低。

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參考資料

Guidelines for topical photodynamic therapy: update. Br J Dermatol. 2008 Dec;159(6):1245-66

Topical methyl aminolaevulinate photodynamic therapy for treatment of facial acne vulgaris: results of a randomized, controlled study. Br J Dermatol. 2006 Sep;155(3):608-13.

Comparative Study of Photodynamic Therapy with Topical Methyl Aminolevulinate versus 5-Aminolevulinic Acid for Facial Actinic Keratosis with Long-Term Follow-Up. Ann Dermatol. 2014 Jun;26(3):321-31.

Gain with no pain? Pain management in dermatological photodynamic therapy. Br J Dermatol. 2017 Sep;177(3):656-665.Jul;167(1):150-9.

光動力療法: 預防皮膚癌的新武器 | 小蔡醫師

皮膚經過長時間的紫外線照射

容易產生癌前病變(鱗狀細胞原位癌、日光性角化症)

甚至是皮膚癌(鱗狀細胞癌、基底細胞癌)

光動力療法

已經被美國及歐盟證實

可以有效減少皮膚癌前病變

預防皮膚癌

目前中國醫藥大學附設醫院已經引入MAL-光動力療法

故撰文介紹給大家。

為什麼需要光動力療法?

首先為大家介紹一個概念「區域癌變」 Field cancerization

ð  一個區域受到相同危險因子的刺激

ð  整個區域內都可能出現癌變

以皮膚癌為例

皮膚因為長期受到紫外線照射後產生癌前病變

最後進一步變成侵襲性的鱗狀細胞癌

這樣的變化

是發生在「整個」受到紫外線照射的臉

所以今天左臉出現一顆皮膚癌

明天右臉當然也可能出現第二顆皮膚癌

甚至額頭、嘴唇、耳朵當然也可能出現第三顆皮膚癌……

傳統的治療包括手術、電燒、冷凍

都是針對個別病灶去做治療 (Lesion-directed therapy)

但這就像是在打地鼠一樣

打完一個，在別處又會出現另一個

沒完沒了!

在引入區域癌變的概念後

全球都改而專注在整個區域的整體治療

而光動力療法就是最好的區域治療範例

光動力治療效果

日光性角化症是癌前病變

病灶每年約有0.025~16%會變成鱗狀細胞癌

根據研究顯示

平均臉上有10顆日光性角化症的病患

經過光動力療法後

日光性角化病灶減少至1顆

而且切片顯示

彈性纖維變性、色素不均、臉部細紋等光老化，也都有改善。

預防皮膚癌

根據光動力療法預防皮膚癌的研究

一群病患，單側臉頰接受光動力療法，另一側觀察

在第六個月的追蹤

治療側產生2顆日光性角化病灶

觀察側產生15顆日光性角化病灶

ð  有效減少癌前病變生成

結論

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參考資料

1. Skin cancer: preventive photodynamic therapy in patients with face and scalp cancerization. A randomized placebo-controlled study. Br J Dermatol. 2010 Jan;162(1):171-5.

2. Clinical, histopathological and immunohistochemical assessment of human skin ?eld cancerization before and after photodynamic therapy. Br J Dermatol. 2012 Jul;167(1):150-9.

3. Cutaneous field cancerization: clinical, histopathological and therapeutic aspects. An Bras Dermatol. 2013 Sep-Oct; 88(5): 775–786.

今天我想說一個紅毛蜘蛛的故事 | 小蔡醫師

今年很榮幸能在皮膚科第43屆年會分享

診斷紅毛蜘蛛接觸性皮膚炎的心路歷程

故事是這樣的……

有一天

一位皮膚黝黑、身材壯碩的先生

手拿著一個中型收納箱

走進我的門診

「王OO先生，請問今天要看什麼問題?」

我習慣性地先念出病人名字，確認身分

王先生伸出他的左手，說道:「醫生，我的手又腫又麻又痛，而且還發黑了」

就在我仔細檢查他的皮膚病灶時，

他用右手把收納箱的蓋子打開，「醫生，我就是被這隻蜘蛛弄傷的」

嚇了我一跳，

箱子裡竟然是一隻長約6公分，充滿細毛的大蜘蛛，

而且被密密麻麻的針釘在板子上

「你知道這是什麼蜘蛛嗎? 怎麼受傷的?」我擔心這是隻毒蜘蛛

「我也不知道是什麼蜘蛛耶！因為我平常有在做昆蟲標本，這隻是我朋友養了不要送給我的。」王先生接著說:「醫生，我會不會中毒了，手會不會爛掉阿！」

我冷靜地拿出皮膚鏡檢查

看到許多紅色破皮傷口以及規律平行指紋的色素沉澱

當下我鬆了一口氣，

因為如果是中毒缺血，皮膚鏡應該會看到一片不規則黑色病灶

「你是怎麼受傷的，從頭跟我說一次！」

「就是三天前，我朋友把蜘蛛送給我，接著我把牠泡在酒精裡24小時，隔天夾出來，去除掉內臟，之後塞入棉花……」

「你有戴手套嗎?」我插話

「沒有，不過我有很小心拿鑷子把牠夾出來，沒有用手碰」王先生解釋，「不過，我就是在固定牠時被刺傷的。」

果然沒有戴手套，我接著問:「那你當下怎麼處理，有看醫生嗎?」

「我有馬上把手指上的刺毛拔掉，而且還用優碘消毒，後來去診所看了，反而更腫更痛，所以才來中國醫。」

「你記得手指是什麼時候變黑的嗎? 是隔了幾天還是受傷半小時內呢?」我在想，有沒有可能是蜘蛛上的汁液，加上光反應造成色素沉澱。

「當天手指就變黑色了，所以我才去診所看的。」王先生的話，否定了我的猜測。

我拍下蜘蛛和王先生左手的照片

「你回去問你朋友，知不知道蜘蛛品種，我也會幫你追查。」

問完診，確定沒有發燒及其他問題

我開立了口服抗生素及藥膏

幫王先生約了下周門診追蹤。

就是缺了那重要的關鍵字，直到……

當天晚上

我在google裡搜尋蜘蛛、色素沉澱、皮膚炎

使用圖片搜尋，也傳訊息問了幾位學長姐

但都沒有找到答案

不知道是什麼蜘蛛?

不知道有沒有毒?

為什麼手指發黑?

過了兩天

一次在滑臉書的時候

突然靈光一閃

我在臉書搜尋欄打上蜘蛛，

發現竟然有個專門研究台灣蜘蛛的社團 <蛛式會社>

版主是特有生物研究保育中心的研究員

我趕緊把病人受傷，需要確認蜘蛛品種的原委

附上照片傳訊息給版主

果然，有問題

問臉書大神就對了

版主回應:「蔡醫師您好，這就是所謂的捕鳥蛛，又叫毛蜘蛛。這類群物種很多，但臺灣僅蘭嶼有1種分布，因此看到的都是國外進口販賣。毛蜘蛛毒性非常低，所以常被當成寵物飼養，而牠的體毛有令人過敏、發癢的物質，這是牠們的防禦機制之一。您附上的照片看起來像紅毛蜘蛛，英文名是Tarantula，屬名是Grammostola。」

謝謝版主之後

我到醫學期刊資料庫輸入「Tarantula」及「Grammostola」

果然找到紅毛蜘蛛接觸性皮膚炎的論文

原來牠們有可以造成過敏反應的urticating hair！

皮膚鏡可以看到像雜質般的細刺！

原本以為謎題都解開了，不過……

隔一週王先生回來門診複診

我跟他解釋說:「王先生，你這個是紅毛蜘蛛接觸性皮膚炎，牠的毒性很低，只會造成皮膚過敏反應。」

「醫生，沒錯，我朋友也說那隻是紅毛蜘蛛，可是我手還是又黑又腫又痛耶！」

「口服抗生素不用吃了，我開消炎的類固醇藥膏給你擦，會好得更快。」我胸有成竹地說。

「那我手指變黑是中毒嗎? 」王先生很不放心地問

我再次拿起皮膚鏡檢查，紅色破皮傷口減少許多，但色素沉澱一樣，「紅毛蜘蛛沒有毒，手指黑的地方看起來像色素沉澱，這個會比較慢才好。」解釋完，我拍了照片紀錄，再次約了下週門診追蹤。

當天晚上，

我再次搜尋紅毛蜘蛛的論文

但都沒有找到關於色素沉澱的案例

太奇怪了，我不相信這幾百年沒有出現過這樣的案例

但是

真。的。沒。有……

意外的發現

又到了王先生回來門診的日子

「醫生，我覺得有比較好了，但還是有點刺刺腫腫的感覺」王先生伸出左手給我檢查。

我拿出皮膚鏡，發現手指中間有一小塊破皮，

旁邊翹起來的角質，還勾到不少雜質

而破損的地方隱隱透露出粉紅色的膚色

我突然想到

阿~~

那個色素會不會根本是外來卡在角質上的東西！

而不是因為發炎後的色素沉澱

「我覺得你這個是卡在外面的色素，我來幫你削掉。」我馬上拿起十五號刀片，幫王先生削掉多餘的角質。

「你看，削掉了。」我開心地說，更大片粉紅膚色的區域露了出來。

接著我幫他把發黑皮膚的地方整片都削掉。

一堆皮，就這樣被我削掉

留在看診桌上

我捏起一片皮，欣賞自己的傑作

突然間靈光一閃

何不拿去用顯微鏡看看?

不看還好，一看驚人！

顯微鏡下

竟然滿滿的都是蜘蛛的細刺

尖銳的末稍，讓我看得頭皮發麻

難怪王先生會這麼腫痛

因為那每一個小黑點都是細刺

難怪王先生擦藥後還是會痛

因為細刺仍一直留在皮膚上阿！

我拍了顯微鏡下的照片，拿給王先生看

我解釋道:「那些黑點都是刺，所以你才會還是覺得刺刺的，不過別擔心，這次我都幫你拿掉了。」

「嚇死我了，我以後打死也不做蜘蛛標本了，醫生，真的很謝謝你。」

「不客氣，回去繼續擦藥，這次應該就會全好了。」我開心地送王先生出診間。

後記

每次門診，我都有拍臨床及皮膚鏡照片

一系列照片整理起來，很幸運地可以在皮膚科醫學會報告

而且照片投稿image correspondence也被British journal of dermatology 接受

最後我想感謝馬偕醫院師長們教導我皮膚鏡和顯微鏡的檢查技能，

讓我養成不放棄的偵探精神

也感謝臉書蛛式會社的版主以及各位學長姐迅速且寶貴的回覆。

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病毒疣: 染料雷射治療 | 小蔡醫師

治療病毒疣最常使用的是冷凍治療，健保也有給付

但是總是會有治療反應不佳的病患。

此時，染料雷射就是另一種治療選擇

染料雷射主要針對血管型病灶

透過破壞血管，達到治療效果。

如果有這方面困擾的病患
可以來門診諮詢。

染料雷射療程

療程: 每2-4周治療一次，治療1-6次。

染料雷射建議參數: 

Pulse duration: 0.4-1.5ms、Fluence: 9-15 J/cm2、Spot size: 5-7mm

有效治療指標: 紫斑   purpura

治療成功率: 48-100% (依照疣的位置及厚度有所不同)。

扁平疣也有效

副作用

雷射過程會有不等程度的疼痛，大多可以忍耐

術後會給予冰敷消炎

少數病患可能會出現水泡傷口

但整體副作用的發生率比冷凍治療低。

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參考資料

1. Pulsed Dye Laser Therapy in the Treatment of Warts: A Review of the Literature. Dermatol Surg. 2017 Apr;43(4):485-493.

2. Laser Treatment of Nongenital Verrucae: A Systematic Review. JAMA Dermatol. 2016 Sep 1;152(9):1025-34.

3. Nonconventional Use of Flash-Lamp Pulsed-Dye Laser in Dermatology Biomed Res Int. 2016; 2016: 7981640.

4. Pulsed dye laser treatment for facial flat warts. Dermatologic Therapy, Vol. 27, 2014, 31–35