2018年3月9日 星期五

困難白斑: 標靶治療(JAK inhibitor) | 小蔡醫師



透過對白斑致病機轉的了解
標靶藥物(Janus kinase inhibitor, JAK inhibitor)
已經有成功治療白斑的臨床案例

目前大規模臨床試驗正在進行
希望未來能廣泛應用到困難白斑的治療。

臨床案例-1



指標案例介紹---幾乎全臉白斑也能改善
30歲女性,白斑病史12年,臉部白斑約75%
接受標靶藥物Tofacitinib 5mg BID + 窄波紫外光NBUVB 400mj/cm2 BIW
12週後,明顯進步!

臨床案例-2



指標案例介紹---最難治療的手部白斑也有效
50歲女性,手背白斑病史1年,
接受標靶藥物Tofacitinib 5mg QD
20週後,明顯進步!

治療機轉



標靶藥物之所以有奇效
就是因為直接針對白斑病生理機轉治療

目前最新的研究指出,白斑的成因
最初是由CD8+淋巴球,釋放干擾素IFN-γ,
表皮細胞接收後,透過JAK1/2STAT的訊息傳導,分泌趨化因子CXCL9/10,趨化因子又會進一步吸引更多的CD8+淋巴球,而這些CD8+淋巴球會攻擊黑色素細胞,導致白斑。

標靶藥物Tofacitinib 可以抑制JAK訊息轉導
破壞上述惡性循環,達到阻止白斑生成的效果

照光治療
可以誘導毛髮中倖存的黑色素細胞增生及移動
達到色素恢復的效果

藥物成效---以美國回溯性研究為例




2017年一篇美國的回溯性研究指出
十名白斑超過1%體表面積的患者
使用標靶藥物Tofacitinib 5mg/10mg QD or BID

平均9.9個月後
有五名病人有大幅進步
每人平均減少5.4個手掌大小白斑

副作用



根據這篇2017年的回溯性研究
並無嚴重藥物不良反應

關於輕微的不良反應
十個受試者中
有四位輕微血脂肪上升
有二位上呼吸道感染
有一位體重上升2.3公斤
有一位關節痠痛

未來展望



目前標靶藥物Tofacitinib 美國FDA核准使用於類風溼性關節炎患者
所以大部分醫院都是鎖定由風濕免疫科醫師開立

這幾年將會有更多大型的臨床試驗結果發表
如果白斑治療成效卓著且副作用少
希望未來能在充分告知優缺點及適當風險管控下
使用於困難白斑患者

根據目前的研究
建議使用的劑量為 Tofacitinib 5mg QD or BID
肝腎功能不好及合併CYP3A4CYP2C9 inhibitor,需減少劑量。

建議的檢查,如表格所示
包含血球、肝腎功能、血脂肪、病毒感染、潛伏結核病測試。

參考文獻

1. Rapid Repigmentation of Vitiligo Using Tofacitinib Plus Low-Dose, Narrowband UV-B Phototherapy JAMA Dermatol. 2018 Jan 31. doi: 10.1001
2. Tofacitinib Citrate for the Treatment of Vitiligo A Pathogenesis-Directed Therapy JAMA Dermatol. 2015 Oct;151(10):1110-2.
3. Repigmentation in vitiligo using the Janus kinase inhibitor tofacitinib may require concomitant light exposure. J Am Acad Dermatol. 2017 Oct;77(4):675-682.e1.